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Datos del Paciente
Sexo:
Mujer
Hombre
Edad:
Alergias:
Enfermedades crónicas:
Hábitos no saludables:
tabaco
alcohol
sedentarismo
otras adicciones
Estado general:
bueno
regular
malo
Tratamiento farmacológico actual:
Antibióticos sistémicos:
sí
No
Estado mental:
orientado
desorientado
letárgico
comatoso
Estado nutricional:
correcto
incompleto
Movilidad:
completa
limitada
inmóvil
Actividad:
deambula
con ayuda
no deambula
Incontinencia:
no
ocasional
urinaria y fecal
Nivel de dependencia:
necesita ayuda
dependencia total
Nivel asistencial:
domicilio
centro salud
hospital
residencia
Diagnósticos de Enfermería de interés:
Descripción de la Herida:
Etiología (si la conoce):
Upp
Vascular
Pie diabético
Quirúrgica
Tumoral
Otros
Upp: Estadío actual:
I
II
III
IV
¿Usáis escalas de valoración de riesgo?
sí
no
En caso afirmativo, ¿Cuál usáis?:
Índice actual:
Vascular:
Venosa
Arterial
Mixta
Índice Tobillo Brazo:
< 0,8
>0,8
Pulsos periféricos (pedio/tibial anterior):
presentes
ausentes
Temperatura pierna:
caliente
normal
fría
¿Signos tróficos de insuficiencia arterial? (frialdad-palidez-ausencia
de vello…:
sí
no
¿Tiene varices?:
sí
no
¿Antecedentes de Trombosis venosa?:
sí
no
¿Signos tróficos de Insuficiencia venosa crónica?:
sí
no
Usa contención elástica:
sí
no
¿Valorada por Cirugia Vascular?
sí
no
En caso afirmativo exponga resultado de exploraciones, diagnostico y
tratamientos indicados:
Pie diabético: Grado (según Wagner):
I
II
III
IV
V
Su etiología es:
Neuropática
Neuroisquémica
No lo sé
¿Ha sido Valorada la lesión por Cirugia Vascular?
sí
no
En caso afirmativo exponga resultado de exploraciones, diagnostico y
tratamientos indicados:
¿Ha sido Valorada la lesión por un Podólogo?
sí
no
En caso afirmativo exponga resultado de exploraciones, diagnostico y
tratamientos indicados:
Alteración biomecánica:
sí
no
Disminucion de la sensibilidad:
sí
no
Se le ha hecho radiografía:
sí
no
Antigüedad de la lesión:
Localización:
Tamaño aproximado: diámetro mayor:
menor:
volumen:
Dolor:
sí
no
Tipo de tejido:
placa necrótica
tejido esfacelado
tejido
granulación
tejido epitelización
Cavitada o tunelizada:
sí
no
Exudado:
abundante
moderado
escaso
Tipo exudado:
limpio
purulento
Mal olor:
sí
no
Piel periulceral:
Integra
macerada
eritema o calor
Eczema periulceral:
sí
no
Dirías que la evolución actual es:
favorable
tórpida
¿Se le ha tomado cultivo local?:
sí
no
En caso afirmativo, mediante:
hisopo
aspiración
biopsia
Si el resultado del cultivo es positivo, ¿qué tipo de germen aparece?:
Frecuencia actual de curas locales:
Actualmente está siendo curada con: (por favor especifique con qué
limpia la herida y que apósito/s usa)
¿Qué problemas le plantea actualmente la herida o úlcera?:
Añada el comentario que desee:
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