Úlceras.net recomienda para ampliar el conocimiento de las úlceras de pie diabético la siguiente literatura:

DIRECTRICES SOBRE LAS MEJORES PRÁCTICAS: TRATAMIENTO DE ÚLCERAS DE PIE DIABÉTICO
Diabetic foot ulcers, Wound bed preparation
Best Practice Guidelines: Wound Manage ment in Diabetic Foot Ulcers. Wounds International, 2013.
Disponible en: www.woundsinternational.com

 

DIAGNÓSTICO

Introducción

La polineuropatía es una complicación frecuente de la diabetes: puede aparecer en al menos un 20% de las personas diabéticas. El diagnóstico precoz es importante porque más de la mitad de estos pacientes pueden estar asintomáticos, y tienen un mayor riesgo de presentar úlceras, infecciones y amputaciones. Se recomienda realizar una exploración del pie a todos los pacientes diabéticos para detectar una polineuropatía; anualmente, o con mayor frecuencia si la persona tiene un riesgo alto de padecer úlceras.

Cómo realizar la exploración

En la tabla a continuación se exponen las medidas que debe incluir la exploración de un pie diabético. El material necesario sería un monofilamento de 5,07 de Semmens-Weinstein, un diapasón de 128 Hz (fig. 1) y un eco-Doppler bidireccional.

¿Qué hay que buscar en un pie diabético? 

  • Pérdida de la sensibilidad:
    • Breve historia clínica.
    • Monofilamento de Semmens-Weinstein.
    • Diapasón de 128 Hz.
    • Reflejo aquíleo: su negatividad o asimetría indica una alteración de la sensibilidad propioceptiva, pero su positividad no la descarta.
  • Deformidades del pie
    • Hallux valgus.
    • Dedos en garra, dedos en martillo.
  • Aspecto y alteraciones de la piel
    • Piel seca, eccema, micosis.
    • Grietas, heridas, úlceras.
  • Enfermedad periférica vascular arterosclerótica
    • Síntomas de claudicación intermitente
    • Presencia o ausencia de los pulsos tibiales, poplíteo y femoral
    • Soplos en la arteria femoral común y la aorta abdominal
    • Temperatura y coloración de los pies
    • Eco-Doppler bidireccional: índice tensional tobillo-brazo
  • Aumento de la presión plantar
    • Eritema
    • Callosidades
  • Uñas de los pies
    • Onicomicosis y otras alteraciones ungueales
    • Cómo están cortadas: deben cortarse con una tijera roma y en línea recta

Para realizar la exploración con el monofilamento, el paciente debe colocarse tumbado, con los ojos cerrados. Se presionará con el filamento perpendicularmente a la piel en la zona plantar, hasta que éste se doble en parte (equivale a ejercer una presión de 10 g), durante 1-2 s (fig. 2), y se pregunta al paciente si lo siente. Las zonas que deben explorarse son el primer dedo del pie, y la base del primer, tercer y quinto metatarsiano (fig. 3). No se aplicará el monofilamento sobre zonas con hiperqueratosis, cicatrices o úlceras, ya que pueden inducir a error. La incapacidad de percibir la presión que se ejerce con el monofilamento se asocia con una alta probabilidad de padecer una neuropatía y, secundariamente, úlceras, que en estadios avanzados pueden provocar amputaciones.
Tiene una sensibilidad del 95-100% y una especificidad del 80%.

El monofilamento no debería utilizarse en más de 10 pacientes sin un período de recuperación de éste de 24 h.

Para realizar la exploración con el diapasón de 128 Hz, éste debe colocarse sobre el primer dedo del pie o sobre el relieve óseo de la cabeza del primer metatarsiano, y el paciente debe notar su vibración. Tiene una sensibilidad del 80% y una especificidad del 60%.

El índice tensional tobillo/brazo se calcula midiendo, con la sonda del eco-Doppler, la presión arterial sistólica en ambos brazos en la arteria braquial, y se utiliza la medida más alta. La sonda del eco-Doppler se coloca sobre la arteria, y se infla el manguito hasta que el sonido del Doppler desaparezca. Se desinfla el manguito hasta que el sonido reaparezca (presión sistólica). De la misma manera, se mide la presión arterial en el tobillo, en la arteria tibial posterior y dorsal pedia, del lado donde la presión del miembro superior ha sido mayor, utilizando también la presión que hayamos obtenido más alta. Se divide la presión arterial obtenida en el tobillo entre la obtenida en el brazo. Si es < 0,9, indica una sospecha de enfermedad vascular periférica. Se consideran dentro de la normalidad los valores > 1. Tiene una sensibilidad del 93% y una especificidad del 90%.

Si se detecta algún paciente de riesgo, se ha de incidir en la utilización de calzado adecuado: debe ser cómodo, flexible, de piel, sin costuras internas, ligero, transpirable, con una suela que no resbale. Se deben evitar los zapatos de tacón y los que terminen en punta. También es muy importante realizar una cuidadosa inspección diaria de los pies, visitar al podólogo periódicamente, controlar de forma intensiva la diabetes, la presión arterial y los lípidos, y aconsejar la abstención tabáquica y la disminución del consumo de alcohol. Todos los pacientes diabéticos deberían estar vacunados correctamente frente al tétanos.

Bibliografía general

  • Boulton AJ, Vinik AI, Arezzo JC, Bril V, Feldman EL, Freeman R, et al. Diabetic neuropathies: a statement by the American Diabetes Association. Diabetes Care. 2005;28:956-62.
  • Marinel·lo J, Carreño P, Estadella B. Procedimientos diagnósticos en el pie diabético. En: Marinel·Io J, Blanes JL, Escudero JR, Ibáñez V, Rodríguez J. Tratado del pie diabético. Madrid: Jarpyo Editores; 2002.
  • Mueller MJ. Identifying patients with diabetes mellitus who are at risk for lower-extremity complications: use of Semmens-Weinstein monofilaments. Phys Ther. 1996;76:68-71.
  • Singh N, Armstrong DG, Lipsky BA. Preventing foot ulcers in patients with diabetes. JAMA. 2005;293:217-28.

Autores Aránzazu Cabrera García et al. Médico de Familia. CS Mar Báltico. Área 4. Madrid


Desde el punto de vista práctico, es esencial para el profesional, hacer un correcto diagnóstico diferencial entre las lesiones neuropáticas y las isquémicas, ya que su enfoque terapéutico, será totalmente distinto. En la siguiente tabla podemos comprobar las características más llamativas de unas y otras.

  Úlcera Neuropática Úlcera Angiopática
Anamnesis

Diabetes mellitus antigua, consumo de alcohol, otras complicaciones diabéticas, elevado HbA1c

Factores de riesgo complementarios, abuso en el consumo de nicotina.
Localización Plantar, raras veces dorsal Acral (dedos, talón)
Sensibilidad Alteración de la sensibilidad al calor y a las vibraciones, reflejos en estado patológico. Imperceptible
Dolores Pocos o ninguno Existentes
Inspección

Pie caliente,voluminoso.

“Pie en garra”

Pie frío, piel atrófica.
Pulso en el pie Existente Déficit
Radiografías Osteólisis prematura Estructura ósea normal en la zona de la necrosis.

 

RADIOLOGÍA

 

EXPLORACIÓN

Cada vez que veamos a un paciente, debemos deducir mediante una simple encuesta y examen clínico, la presencia de uno o más de los riesgos descritos, y a continuación, al menos una vez al año. Una vez considerado de riesgo, este debe ser explorado en cada consulta, sobre todo intentando detectar déficits neuropáticos y un examen de los pulsos de los pies; así mismo evidenciaremos deformidades óseas y áreas de presión plantar, tales como cabezas metatarsianas prominentes.

Técnicas de exploración del pie: (Fuente: "Manual básico para la exploración y cuidado de los pies de las personas diabéticas" Autores: Hernández, A. et al HOSPITAL UNIVERSITARIO DR. PESET ALEIXANDRE – VALENCIA)

DIAPASÓN GRADUADO DE RYDEL-SEIFFERf

Dispone de unos cursores graduados desde 0 en la base a 8 en la parte superior. Se aplica la base del diapasón sobre la cabeza del primer metatarsal.

Cuando el diapasón vibra, los triángulos en el cursor aparecen dobles. El número más próximo que aparece como punto de intersección de los lados largos de los dos triángulos que vibran en el momento en que el sujeto cesa de percibir la vibración, constituye la medida. Debe determinarse 3 veces en cada pie. Las medidas en cada pie se promedian por separado. Los pacientes vulnerables a las ulceraciones serían aquellos en los que la lectura fuese < 4.

USO DEL MONOFILAMENTO DE SEMMES-WEINSTEIN (5.07-10 g) PARA DETECTAR LA PÉRDIDA DE SENSIBILIDAD PROTECTORA.

El umbral protector se define como el punto crítico en el cual el sistema sensitivo no puede proteger el tejido blando. No se correlaciona generalmente con las parestesias. El paciente puede no tener conciencia de la misma a pesar de haber perdido más del 50% de las terminaciones nerviosas de la piel.

 

PROCEDIMIENTO PARA LA APLICACIÓN DEL FILAMENTO

  1. Mostrar el filamento al paciente y tocarle con él en el brazo o la mano para demostrarle que no duele.
  2. Realizar el test con el filamento en las áreas indicadas en cada pie. Nunca aplicarlo en una úlcera, callo, piel necrótica u otra lesión.

    PIE DERECHO

    PIE IZQUIERDO


  3. Aplicar el filamento perpendicularmente a la piel, empleando siempre movimientos uniformes.
  4. Ejercer la presión suficiente para que el filamento se doble.
  5. Retirarlo de la piel. No realizar movimientos rápidos. La aproximación, el contacto con la piel y la retirada del filamento no debe durar más de 1½ segundos.


  6. No permitir que el filamento se deslice sobre la piel ni hacer contactos reiterados sobre un lugar de test.
  7. El paciente responderá "sí" si siente el filamento. Si no responde al contacto en un área concreta del pie, continuar en otro sitio. Cuando se haya completado la secuencia, repetir las áreas donde el paciente no haya indicado que siente el contacto del filamento.
  8. Usar una secuencia aleatoria para aplicar el filamento, para evitar que el paciente imagine donde le va a tocar.
  9. Indicar con un signo "-" las zonas en las que no ha respondido al contacto con el filamento.


    LA PÉRDIDA DE LA SENSIBILIDAD PROTECTORA EN ALGUNO DE ESOS LUGARES INDICA UN PIE DE ALTO RIESGO.

  10. Fuente:
    DIRECTRICES SOBRE LAS MEJORES PRÁCTICAS: TRATAMIENTO DE ÚLCERAS DE PIE DIABÉTICO
    Diabetic foot ulcers, Wound bed preparation
    Best Practice Guidelines: Wound Management in Diabetic Foot Ulcers. Wounds International, 2013.
    Disponible en: www.woundsinternational.com

     

EVALUACIÓN DEL RIESGO PARA EL PIE DIABÉTICO MEDIANTE LA MEDIDA DE LA PRESIÓN ARTERIAL SISTÓLICA POR DOPPLER EN EL BRAZO Y EL TOBILLO.

La permeabilidad de la circulación puede establecerse mediante la determinación de la presión arterial sistólica (PAS) en brazos y tobillos utilizando un Doppler.

Indicaciones:

  • DM Tipo 1 de más de 35 años de edad o con más de 20 años de evolución.
  • DM Tipo 2 con más de 40 años de edad.

Método:

  1. La PAS se medirá en ambos brazos, utilizando la sonda de Doppler.
  2. Debe utilizarse la medida más alta de las dos.
  3. El transductor de Doppler debe colocarse en ángulo de 60° con respecto a la arteria que va a ser testada, para obtener mejor la señal. El test puede realizarse sobre la arteria pedia dorsal o la tibial posterior.
  4. El manguito debe ser hinchado al menos 20 mmHg por encima de la PAS obtenida en el brazo, para asegurarse el completo colapso de las arterias pedia y tibial posterior. Se infla para obliterar el pulso tibial posterior y después se deshincha suavemente.
  5. La PAS será la obtenida en el punto donde el Doppler detecta el retorno de flujo. El deshinchado debe ser lento (2 mmHg/seg.) para asegurar el punto exacto.
  6. Dividir la presión sistólica obtenida en el tobillo por la más alta de las dos PAS obtenidas en el brazo para obtener el índice tobillo/ braquial (ITB)


Interpretación de los resultados:

Calcificación arterial:

La PAS del tobillo es superior a 300 mmHg.
La PAS del tobillo es superior en 75 mmHg a la obtenida en el brazo.
La relación T/B es >1’3.

Insuficiencia arterial:

RELACIÓN T/B

ALTERACIÓN
< 0’5 Enfermedad vascular grave (afectación multisegmentaria)
> 0’5 y < 0’8
Enfermedad vascular moderada (afectación segmentaria)
< 0’9
Sospecha de enfermedad vascular. Debe evaluarse cada 3 meses
>0’9 y < 1’3
Rango aceptable


HUELLA PLANTAR

La planta del pie es una de las zonas de mayor riesgo. Utilizamos la pedigrafía para ver la silueta plantar normal: anterior, istmo y posterior.

Consiste en pisar sobre una plancha de goma de látex que lleva en la cara inferior una trama, que se empapa con tinta por medio de un rodillo. Debajo de ella colocaremos una hoja de papel blanco. El paciente debe caminar y pisar sobre la superficie de látex. Los puntos más oscuros nos indican zonas de mayor presión Puede ser necesario el uso de plantillas especiales. Otras veces la redistribución de las fuerzas que sobrecargan el pie hace recomendable el uso de calzado especial, con suelas moldeables tipo plastozote que absorben la energía. A veces, es necesario adquirir zapatos especiales que se adecuen a la forma del pie. Si la deformidad es muy grande, hay que diseñar incluso el calzado para cada paciente.

 

Se valorará también (con el paciente en decúbito supino) la existencia de posibles asimetrías, la movilidad articular y posibles dismorfias óseas o musculares. Se observarán las posibles alteraciones de la marcha (como por ejemplo la cojera).

Los enfermos de riesgo deben de recibir completa información sobre cómo cuidar sus pies, y en su caso remitirlos al ortopeda o podólogo para que les indique el calzado a usar y las necesarias plantillas de descarga de los puntos de presión.

A los pacientes en los que se detecten signos de insuficiencia vascular, es decir, pulsos ausentes, dolor en las pantorrillas inducido por el ejercicio, piel pálida delgada, brillante, seca, ausencia de vello, uñas engrosadas, descenso de temperatura, palidez a la elevación y eritrocianosis en declive, debemos remitirlos a un cirujano vascular para su correcta evaluación y tratamiento.

Recomendamos la lectura de http://www.guiasalud.es/egpc/diabetes/completa/documentos/apartado11/Pie%20diabetico.pdf