Úlceras.net recomienda para ampliar el conocimiento de las úlceras de pie diabético la siguiente literatura:

DIRECTRICES SOBRE LAS MEJORES PRÁCTICAS: TRATAMIENTO DE ÚLCERAS DE PIE DIABÉTICO
Diabetic foot ulcers, Wound bed preparation
Best Practice Guidelines: Wound Manage ment in Diabetic Foot Ulcers. Wounds International, 2013.
Disponible en: www.woundsinternational.com

 

CLÍNICA

ÚLCERAS DIABÉTICAS

  • El componente principal en alrededor del 90 % de ulceraciones en el pie del diabético es la neuropatía periférica diabética.
  • Las úlceras más frecuentes son las neuropáticas, entre un 45 y un 60% del total, las neuroisquémicas entre un 25 y un 45% y las púramente isquémicas entre un 10 y un 15%.
  • Es probable que la insuficiencia vascular sola represente menos del 10% de las úlceras del pie si bien participa en aproximadamente la mitad de todas las úlceras, la mayoría de las cuales son neuro isquémicas. La presión intrínseca debida a movilidad articular limitada, cabezas metatarsianas prominentes y alteración del almahadillado metatarsiano, conduce a la úlcera plantar neuropática clásica. La presión extrínseca causada por dedos en garra o juanetes en un calzado inadecuada, talones desprotegidos durante períodos de inmovilidad y zapatos apretados provocan úlceras dorsales del talón e interdigitales.
    La presión supera a la circulación microvascular local y causa necrosis isquémica y desintegración cutánea subsiguiente, conducentes a úlceras.
  • Según su etiopatogenia, las úlceras o lesiones del pie diabético las podemos clasificar en

 

Ulcera Neuropática

Definida como la existencia de ulceración en un punto de presión o deformación del pie, presenta tres localizaciones prevalentes: primer y quinto metatarsiano en sus zonas acras, y calcáneo en su extremo posterior.

Son ulceraciones de forma redondeada, callosidad periulcerosa e indoloras.

Existe una alteracion de la sensibilidad.

La perfusión arterial es correcta, con los pulsos periféricos conservados.

 

Ulceras neuropáticas

Ulcera Neuro-Isquémica

Necrosis inicialmente seca y habitualmente de localización latero-digital, que suele progresar de forma rápida a húmeda y supurativa si existe infección sobreañadida .

Generalmente los pulsos tibiales están abolidos y existe una neuropatía previa asociada.

Dolorosas aunque depende del grado de neuropatia coexistente.

Localizacion mas habitual en el primer dedo, superficie lateral de la cabeza del quinto metatarsiano y talón.

 

Úlcera neuroisquémica

Pie Diabético Infectado

Clínicamente es posible distinguir tres formas, que pueden cursar de forma sucesiva, pero también simultánea: celulitis superficial, infección necrotizante y osteomielitis.

- Celulitis Superficial: en un porcentaje superior al 90%-95% está causada por un único germen patógeno gram positivo, que generalmente es el estafilococo aureus o el estreptococo. Puede cursar de forma autolimitida, o progresar a formas más extensas en función de la prevalencia de los factores predisponentes.

- Infección necrotizante: afecta a tejidos blandos, y es polimicrobiana. Cuando se forman abcesos, el proceso puede extenderse a los compartimentos plantares.

- Osteomielitis: su localización más frecuente es en los 1, 2 y 5 dedo, y puede cursar de forma sintomática, pero no es infrecuente que falten los síntomas y signos inflamatorios, siendo a menudo difícil de establecer su diagnóstico diferencial con la artropatía no séptica. En este sentido, la exteriorización ósea en la base de una ulceración tiene un valor predictivo del 90%.

Pie infectado

Artropatía neuropática

Clínicamente se manifiesta por existir fracturas espontáneas que son asintomáticas.

Radiológicamente se objetiva reacción perióstica y osteólisis.

En su fase más avanzada o final da lugar a una artropatía global (Charcot), que se define por la existencia de la subluxación plantar del tarso, la pérdida de la concavidad medial del pie causada por el desplazamiento de la articulación calcáneo-astragalina, asociada o no a la luxación tarsometatarsal .

Presenta una fase precoz no infecciosa, con eritema y edema, sin cambios radiologicos.

Tiene una alta prevalencia de úlcera asociada.

Úlcera en pie con artropatía de Charcot

 

Las úlceras diabéticas también han sido clasificadas por Wagner según su severidad: (gravedad, profundidad de la úlcera, grado de infección y gangrena)

 

GRADO LESIÓN CARACTERÍSTICAS
0 Ninguna, pie de riesgo Callos gruesos, cabezas metatarsianas prominentes, dedos en garra, deformidades óseas
1 Úlceras superficiales Destrucción total del espesor de la piel
2 Úlceras profundas Penetra en la piel, grasa, ligamentos pero sin afectar hueso, infectada
3 Úlceras profundas más absceso Extensa, profunda, secreción y mal olor
4 Gangrena limitada Necrosis de parte del pie
5 Gangrena extensa Todo el pie afectado, efectos sistémicos.

Escala de Wagner

Otra clasificación de uso extendido es la de la Universidad de Texas y la Clasificación de Brodsky

  0 1 2 3
a Lesión preulcerosa completamente epitelizada Ulcera superficial
Ulcera que penetra en tendón o cápsula
Ulcera que afecta a hueso y articulaciones
b Infección Infección Infección Infección
c Isquemia Isquemia Isquemia Isquemia
d Infección e Isquemia Infección e Isquemia Infección e Isquemia Infección e Isquemia

Clasificación de las úlceras diabéticas según la Universidad de Texas

Clasificación de Brodsky

Profundidad

0 : pie en riesgo; ulcera previa o neuropatía con deformidad que puede causar nueva ulceración.

1 : ulceración superficial no infectada.

2 : ulceración profunda con exposición de tendones o de articulaciones (con o sin infección superficial)

Isquemia

A : no isquemica.

B : isquemia sin gangrena.

C : gangrena parcial del pie (antepié).

D : gangrena completa del pie.

Intervención o tratamiento

0 : educación del paciente, examen regular, uso de calzado apropiado.

1 : alivio de la presión externa: yesos de contacto total, ortesis para deambulación, zapatos especiales, etc.

2 : debridación quirúrgica, cuidados de la herida, alivio de la presión si la lesión cierra y se convierte en grado 1 (antibióticos prn.

3 : debridación quirúrgica; amputación de rayo o parcial, antibióticos IV, alivio de la presión si la herida se convierte en grado 1.

A : observación.

B : evaluación vascular (Doppler, arteriografía TcPo², etc.), reconstrucción vascular en caso necesario.

C : evaluación vascular, reconstrucción vascular (bypass proximal o distal o angioplastia), amputación parcial del pie.

D : evaluación vascular, amputación mayor de la extremidad (TT o SCF) con posible reconstrucción vascular proximal.

 

Levin and O’Neal’s. The Diabetic Foot. Sixth Edition, 2001. Mosby