INTRODUCCIÓN

El tratamiento de las heridas crónicas debe contemplarse en función de su etiología y proceso evolutivo, por lo que debe establecerse un enfoque terapéutico tópico dependiendo de la etiopatogenia (presión, fricción, neuropatía, insuficiencia venosa, arteriopatía, etc.) y las características clínicas de la lesión, que irá adaptándose a la respuesta que manifieste en cada momento la úlcera.

Concretamente, los criterios que debemos evaluar previamente, son:

• El estado general del individuo, la patología base o proceso que originó la lesión, antecedentes personales, alergias, entorno en el que realizamos el tratamiento, y disponibilidades de material.

• El aspecto de la lesión, en cuanto a tamaño, localización, signos de infección, exudado, olor, estado de la piel perilesional, tipo de tejido que presente el lecho, bordes, profundidad, edemas, dolor, productos utilizados previamente, antigüedad y evolución desde su aparición.

En los últimos cincuenta años, la investigación sobre cicatrización (Winter 1962, Maibach 1963), propició el nacimiento de la "cura en ambiente húmedo" (CAH), opción basada en el uso de productos que generan y mantienene en el lecho de la herida un ambiente húmedo que fundamentalmente facilita la migración epitelial. Los apósitos de CAH controlan el exudado, tienen capacidad de provocar desbridamiento autolítico y estimulan una cicatrización más fisiológica. Las evidencias disponibles constatan que las heridas o úlceras tratadas con apósitos de CAH cicatrizan más rápidamente, están menos inflamadas y duelen menos que las expuestas al aire.

El medio húmedo provoca las siguientes consecuencias en las heridas:

• Fase inflamatoria menos intensa y prolongada
• Proliferación y migración de los queranocitos
• Diferenciación temprana de los queranocitos para restaurar la barrera cutánea
• Proliferación mayor de los fibroblastos
• Mayor síntesis de colágeno
• Mejor desarrollo de la angiogénesis
• Contracción más temprana de la herida

TERAPEUTICA LOCAL

El tratamiento local pretende alcanzar los siguientes objetivos:

- Limpieza de la herida

- Desbridamiento

- Control del exudado

- Control de la infección

- Estimular la cicatrización y reepitelización

- Mantenimiento de la piel perilesional

LIMPIEZA

La limpieza de las heridas, es una fase que dentro de los procedimientos del cuidado de heridas tiene una gran importancia, aunque frecuentemente no se le da y se realiza de una manera mecánica. El hecho de limpiar correctamente una herida va a tener una relación directa con la optimización de las condiciones necesarias para que esta cicatrice correctamente y que disminuya el peligro de infección, ya que con la limpieza, se retiran microorganismos y material necrótico presentes en el lecho de la lesión.

La Guía para el Tratamiento de Ulceras por Presión de la AHCPR norteamericana establece sobre la limpieza de las ulceras una serie de recomendaciones, adaptables y extensibles al resto de lesiones cutáneas crónicas, orientadas a reducir el trauma físico y químico que pueden representar las acciones de limpieza. A continuación se enumeran dichas recomendaciones. De estas recomendaciones, quizás la mas desconocida, es la que hace referencia al uso de antisépticos, principalmente la povidona yodada, hipoclorito sódico, peroxido de hidrogeno y ácido acético, todos ellos de reconocida toxicidad y agresividad con los granulocitos, monocitos, fibroblastos y el tejido de granulación y en algunos casos para el organismo de pacientes sometidos a tratamientos prolongados en el tiempo.

The Joanna Briggs Institute, Centro para la Práctica de Enfermería Basada en la Evidencia ofrece esta revisión basada en la evidencia sobre Limpieza de Heridas. Documento PDF 37 Kb

Recomendaciones de la AHCPR para la limpieza de ulceras:

Limpiar las heridas al principio del tratamiento y durante cada cambio de apósito.

Utilizar la minima fuerza mecanica al limpiar las heridas con gasas o esponjas.

No limpiar las heridas con productos limpiadores o agentes antisépticos, como por ejemplo: povidona yodada, yodoforos, soluciones de hipoclorito sódico, peroxido de hidrogeno y ácido acético.

Utilizar solución salina isotónica para limpiar las heridas.

Administrar el producto limpiador a una presión suficiente que no cause trauma en el lecho de la herida pero facilite el arrastre mecánico de los restos necróticos.

Fuente AHCPR :Agency for Health Care Policy and Research.

Por su parte el GNEAUPP www.gneaupp.org (Grupo Español de referencia) hace las siguientes recomendaciones de limpieza en las úlceras cutáneas:

Limpie las lesiones inicialmente y en cada cura. Utilice como norma suero salino fisiológico. Use la mínima fuerza mecánica para la limpieza de la úlcera así como para su secado posterior. Use una presión de lavado efectivo para facilitar el arrastre de los detritus, bacterias y restos de curas anteriores pero, sin capacidad para producir traumatismos en el tejido sano. La presión de lavado más eficaz es la proporcionada por la gravedad o por ejemplo la que realizamos a través de una jeringa de 35 ml. con una aguja o catéter de 0,9 mm. que proyecta el suero fisiológico sobre la herida a una presión de 2 kg/cm². Las presiones de lavado de la úlcera efectivas y seguras oscilan entre 1 y 4 kg/cm². No limpie la herida con antisépticos locales (povidona iodada, clorhexidina, agua oxigenada, ácido acético, solución de hipoclorito,...) o limpiadores cutáneos. Todos son productos químicos citotóxicos para el nuevo tejido y en algunos casos su uso continuado puede provocar problemas sistémicos por su absorción en el organismo.

Es recomendable tener en cuenta a la hora de la limpieza de la lesión la existencia de soluciones limpiadoras y descontaminantes como la polihexanida/betaina. Ver documento consenso profesional en limpieza y descontaminación de heridas disponible en
http://www.ulceras.net/novedades/2_Documento%20Consenso%20Profesional.pdf

DESBRIDAMIENTO

Desbridamiento de la ulcera: Se hará si presenta necrosis, esfacelos o detritus. Es esencial para que una herida cicatrice correctamente ya que el tejido necrótico o los esfacelos son caldo de cultivo para infecciones, inician una respuesta inflamatoria, suponen una demanda fagocítica para la herida y retrasan la curación al representar una barrera mecánica para el tejido de granulación. El tipo de desbridamiento se decide en función del tipo, calidad, profundidad y localización del tejido necrótico, así como del estado general del paciente. Se debe distinguir entre la resección de áreas superficiales – tejido epidérmico y dérmico- y de tejido necrótico subdérmico. Esto es importante para la elección del procedimiento así como para una posible delegación de la tarea. Se puede llevar a cabo quirúrgicamente, mediante tijeras o bisturí para quitar los tejidos desvitalizados, por medio de preparados enzimáticos, como la colagenasa o la tripsina/quimotripsina, o también mediante el uso de hidrogeles u otros productos de cura en ambiente húmedo, que colocados o aplicados sobre la herida, permiten la hidratación del lecho de la úlcera, la fibrinolisis y la acción de las enzimas endógenas sobre los tejidos desvitalizados (desbridamiento autolítico).

CONTROL DEL EXUDADO

Se ha observado que las ulceras exudativas curan mas lentamente que las no exudativas y que el exceso de exudado puede macerar el tejido circundante. Según opiniones expertas debe absorberse lejos del lecho de la herida. Cuando se usan apósitos absorbentes debe tenerse cuidado para no desecar demasiado el lecho de la herida. Consideraremos tomar una muestra para cultivo y realizar antibiograma para suministrar el antibiótico adecuado en caso de que la úlcera presente exudado purulento. El exceso de exudado procedente de las heridas crónicas bloquea la proliferación celular y la angiogenesis y contiene cantidades excesivas de metaloproteinasas capaces de dividir proteinas clave de la matriz extracelular. El exudado en las úlceras de origen crónico ha demostrado que ralentiza o bloquea la proliferación fibroblástica de células endoteliales y de queratinocitos (Falanga, 2000; Sibbald, 2000; Hess, 2003).
Además, los fluidos contienen un gran número de enzimas (metaloproteinasas y otras proteasas) (Kirsner, 2001) que pueden, si se encuentran en exceso, enlentecer o dificultar la aparición de tejido de granulación y degradar los factores de crecimiento.

Ante úlceras exudativas, disponemos de una gran variedad de alternativas en productos de cura en ambiente húmedo dependiendo del grado de exudado, pero principalmente podemos usar los apósitos de alginato o de hidrofibra de hidrocoloide, en caso de úlceras de moderado a muy exudativas, y en las de minimo a moderado exudado podríamos emplear cualquier apósito hidrocoloide o espuma polimérica que ofrecen distintas capacidades de absorción según las presentaciones; debe protegerse la piel circundante con un producto barrera.

CONTROL DE LA INFECCIÓN

Los diversos estados por los que transita una herida en relación con la presencia de gérmenes, son los siguientes (Dow,G et cols.1999) :

-Esterilidad: Estado ocasional en el que se puede encontrar una herida tras trauma térmico o durante la cirugía. Es la ausencia absoluta de gérmenes.
-Contaminación: Presencia de microorganismos (aunque no se multiplican). La gran mayoría de las heridas están contaminadas.
-Colonización: Multiplicación activa de microorganismos sin generar problemas clínicos. No hay reacción del paciente (huésped). No hay síntomas clínicos.
-Colonización crítica: Fase de transición o de infección encubierta que algunos autores también definen como infección local. Se manifiesta como el retraso de la cicatrización («herida indolente») y es consecuencia del desequilibrio bacteriano. Aparecen algunos signos clínicos.
-Infección sistémica: Fase de invasión bacteriana y deterioro tisular provocado por la interacción de un agente infeccioso y un huésped susceptible. Se evidencian signos y síntomas de infección.

  • La infección debe ser diagnosticada con >105 bacterias/g de tejido
    Fuerza de la evidencia = B
  • El tratamiento de la infección consiste en el desbridamiento, lavado de la herida y antibióticos sistémicos.
    Fuerza de la evidencia = A
  • No usar antisépticos locales – p.e povidona yodada, hipoclorito sódico, peróxido de hidrógeno, ácido acético – para reducir los microorganismos de la herida.
    Fuerza de la evidencia = B
  • La terapia de presión negativa con almohadillado y dispositivos de vacío se usará en casos de exudación intensa y/o infección. En caso de infección el cambio de apósitos debe realizarse cada 12 horas.
    Fuerza de la evidencia = C
  • Los apósitos de carbón activado, absorbentes de olores y bacterias, y los apósitos de alginatos pueden ser de utilidad en el tratamiento de las heridas infectadas. Deben ser cambiados diariamente.
    Fuerza de la evidencia = C

Las directrices basadas en la evidencia han sido discutidas en el 2º Encuentro de Consenso de la ETRS en 1997, en Friburgo (Alemania), y han sido presentadas en el 7º y 8º Encuentro anual de la European Tissue Repair Society, en 1997 en Colonia (Alemania), y en 1998 en Copenhague (Dinamarca) . Así mismo se han presentado en el Encuentro conjunto de la ETRS & The Wound Healing Society en 1999 en Burdeos (Francia), y en el 4º Congreso Europeo de Gerontología en 1999 en Berlín (Alemania).

Ante sospecha de infección hay que recoger una muestra para realizar cultivo y, antibiograma, no usando las torundas clásicas, sino mediante aspirado con aguja o por biopsia del tejido ulcerado. La sola presencia de gérmenes parece que no interfiere en el proceso de curación. Ante un cultivo positivo (mas de 100.000 colonias), se instaurará antibioterapia sistémica. Tópicamente consideraremos el inicio de un tratamiento antibiótico local de dos semanas de duración en ulceras limpias que no curan o continúan produciendo exudado después de dos a cuatro semanas de curas regulares; el antibiótico debe ser eficaz contra microorganismos gram-negativos, gram-positivos y anaerobios, p.e. la sulfadiazina argéntica. No se deben usar apósitos que no permitan intercambio gaseoso ante úlceras infectadas. Hoy día disponemos de apósitos con capacidad bactericida que contienen Plata en su composición, que están indicados para disminuir la carga bacteriana del lecho ulceral en heridas con colonizacion crítica o infectadas, incluso existen evidencias de su uso como recurso útil en la prevención de infecciones en heridas de alto riesgo. La solución de Polihexanida también ha demostrado su eficacia como antibacteriano de uso tópico.

Ningún estudio ha demostrado que el uso de antisépticos locales en la superficie de heridas crónicas disminuya significativamente el nivel de bacterias dentro del tejido de ulcera, sin embargo se ha demostrado los efectos tóxicos en las células de las heridas.

Recomendaciones del GNEAUPP en www.gneaupp.org en relación al uso de antisépticos (Doc. Técnico elaborado en Castelldefels 2002 por panel de profesionales vinculados al GNEAUPP).

CICATRIZACIÓN Y REEPITELIZACIÓN

Las pruebas experimentales que indican que el mantenimiento de la humedad de las heridas acelera la reepitelización, constituye uno de los mayores logros de los últimos cincuenta años, ya que han conducido al desarrollo de una amplia variedad de apósitos que conservan la humedad y que estimulan la “cicatrización de heridas en un ambiente húmedo”.


Para estimular la cicatrización, una vez este la herida limpia, se mantendrá en un medio húmedo para favorecer la migración celular, evitando lesionar el lecho recién formado (tanto al retirar el apósito anterior, como al realizar una limpieza demasiado agresiva) y protegiéndolo de posibles agentes infecciosos.
En la fase de epitelización se continuara con un medio húmedo y aséptico. Usaremos apósitos que permitan espaciar las curas y así evitaremos la lesión de los tejidos neoformados. Existen alternativas especificas para esta fase tales como los apositos de acido hialuronico, los apositos con carga ionica, los apositos de colágeno o de silicona.


EL MANTENIMIENTO DE LA PIEL PERILESIONAL

La piel perilesional, al ser inherente a la úlcera, presenta unos problemas y necesita de unos cuidados tan importantes como si estuviésemos actuando sobre una úlcera en potencia. Por ello, es necesario valorar la piel perilesional como variable a tener en cuenta en la terapéutica de las heridas.

Con frecuencia las alteraciones de la piel perilesional vienen dadas por la utilización de los apósitos y generalmente están en relación con la adherencia y capacidad de manejo de exudado de éstos.

Los problemas más habituales de la perilesión son: maceración, descamación, eritema, prurito, dolor, vesículas y edema.

Como intervenciones específicas para el mantenimiento de la piel perilesional destacariamos:

-Prevenir mediante protectores cutáneos los problemas relacionados con la exposición a elementos que pueden dañar la piel en zonas de riesgo (incontinencia, exudado…)

-Valorar la piel perilesional a la hora de elegir un apósito.

-Usar protectores cutáneos para minimizar o solucionar los posibles efectos secundarios de los apositos, asegurando una mayor adherencia al tratamiento por parte de los pacientes.

En la actualidad existen diferentes productos dirigidos al cuidado de la piel de alrededor de las úlceras, a destacar:

-Cremas hidratantes, emolientes o protectoras, la mayoria están contraindicas ya que pueden ser citotóxicas para las heridas.

-Pastas de óxido de zinc y de karaya, sus problemas derivan de no permitir el pegado de apositos e impedir la vision de la perilesion, asi como la dificultad de su eliminación o retirada. En enfermos incontinentes llegan a interferir con el pañal impidiendo la absorción de orina y las heces, con lo cual empeora el cuadro de eritema.

-Vaselinas, en general presenta los mismo problemas de las pastas de zinc, aunque permiten la visualizacion de la piel, su uso desmedido, puede provocar maceración y denudación de la piel.

-Soluciones limpiadoras, en general sobrehidratan la pelilesión generando maceración, su contenido en sulfactantes no anionicos puede dañar la ulcera y perilesión.

-Películas barrera, son útiles para la protección contra heces y orina en problemas de incontinencia, como contra exudados resultantes del uso de apósitos de cura húmeda, así como ante los problemas derivados de los adhesivos.

-Apósitos de silicona, que incorporan un adhesivo de silicona que facilita su retirada de forma atraumática. La silicona es un material que se adhiere cómodamente a la piel sana seca pero no se pega a la superficie húmeda de la herida no causando daño durante el cambio.

Bibliografía:

Bolton LL, Monte K, Pirone LA. Moisture and healing: beyond the jargon. Ostomy Wound Manage. 2000
Winter G. Formation of the scab and the rate of epithelization of superficial wounds in the skin of the young domestic pig. Nature 1962;193:293-4

Romo MI. Tratamiento progresivo de las heridas en ambiente húmedo. Salamanca. Librería Cervantes 1999.

Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Ulceras por Presión y HeridasCrónicas (GNEAUPP). Directrices Generales sobre Tratamiento de las Úlceras por Presión.Logroño.2003”. http://www.gneaupp.org/documentos/gneaupp/tratamiento.pdf

Limpieza de la herida en las úlceras de decúbito: Moore ZEH, Cowman S. Reproducción de una revisión Cochrane, traducida y publicada en La Biblioteca Cochrane Plus, 2006, Número 1 (259 Kb).

Rodriguez M et al. Cuidados de Enfermeria al paciente con Upp.: Guia de Prevencion y Tratamiento. Hospital U. Puerta del Mar (Cadiz) 2003. http://www.saludmultimedia.net/guests/gneaupp_files/guia_cadiz.pdf

Guía para el manejo de: Riesgo de deterioro de la integridad cutánea, Deterioro de la integridad cutánea, Deterioro de la integridad tisular, relacionado con las úlceras por presión. García Fernández FP, Carrascosa García MI, Bellido Vallejo JC, Rodríguez Torres MC, Casa Maldonado F, Laguna Parras JM, Mármol Felgueras MA, Domínguez Maeso A. http://www.index-f.com/evidentia/2005supl/guia_upp.pdf

Gago M et al. Piel Perilesional. En: SoldevillaJJ, Torra JE (eds). Atención Integral de las Heridas Crónicas, ¡ª Ed. Madrid:SPA 2004;65-76