TRATAMIENTO DE LAS ÚLCERAS VASCULARES

Ulceras.net recomienda en el tratamiento de las Ulceras Vasculares el documento Guía de práctica clínica para la prevención y el tratamiento de las úlceras arteriales :

Autor: Servicio Andaluz de Salud 

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Y el Documento de Consenso: Conferencia Nacional sobre las úlceras de la extremidad inferior (C.O.N.U.E.I)
Disponible en: http://www.sociedadgallegadeheridas.es/index.php/documentos-de-consenso/item/ulceras-de-la-extremidad-inferior?category_id=10


INTRODUCCIÓN

Es fundamental establecer un diagnostico diferencial entre los distintos tipos de ulceras vasculares, ya que el tratamiento difiere si su etiología es venosa o arterial. El tratamiento de una ulcera vascular es con frecuencia prolongado y en muchos casos resulta difícil apreciar su evolución

No existe un tratamiento único y efectivo para la ulcera de la pierna. La cura local tiene una característica de provisionalidad y siempre debe ir acompañada de la corrección de la causa productora, es decir de la patología de base.

Es fundamental que el equipo clínico llegue a un acuerdo sobre el tratamiento a utilizar, así como los posibles efectos secundarios del mismo. Para comprobar su efectividad el tratamiento debe mantenerse un mínimo de dos a tres semanas, salvo que aparezca una reacción adversa, en cuyo caso no se debe demorar la consulta especializada.

Toda cura debera hacerse procurando el maximo confort del paciente y evitando el dolor. Se colocara al paciente en decubito, lo que favorece el retorno venoso y disminuye el edema; (salvo en el caso de ulcera isquemica con dolor de reposo importante , que se dejara la pierna pendulante, para aumentar el riego arterial y paliar el dolor isquemico). De todas maneras en caso de dolor lo ideal es tratarlo previamente a la manipulacion de la ulcera.


De forma concomitante a la terapia local de la ulcera es muy necesario mantener bien limpia e hidratada la piel perilesional y en general los pies y las piernas, para hidratar usaremos una vaselina tradicional o una emulsion cutanea hidratante. Evitaremos el uso de antisepticos agresivos sobre la piel ya que la resecan mucho.


TRATAMIENTO DE LAS ÚLCERAS ARTERIALES

La aparicion de una ulcera isquémica es ya de por si signo de mal pronóstico, e indicativo de una patología arterial obstructiva en fase avanzada (estadio 4 de la clasificación de Fontaine).

Para su diagnóstico es fundamental realizar una completa historia del paciente, explorar los pulsos en el miembro afecto y practicar las pruebas complementarias necesarias, generalmente la arteriografía de miembros inferiores es imprescindible.

El excesivo consumo de cigarrillos y la diabetes son los principales desencadenantes de estas patologías, por tanto la prevención y la educación sanitaria son imprescindibles.

Suelen ser muy dolorosas y con gran tendencia a infectarse.

Su aparición es motivo de consulta urgente en centro hospitalario, siendo los criterios de mal pronostico los siguientes:

 

      • Sobreinfección, con agrandamiento de la lesión y aparición de esfacelos húmedos.
      • Aparición de necrosis.
      • Incremento del dolor de reposo.
      • Fiebre.

Sin una revascularización que restaure la circulación arterial, las posibilidades de curación son mínimas, aumentando las de amputación.

La realización de una arteriografía es necesaria para establecer el nivel de obstrucción y valorar las posibilidades quirúrgicas.

Como medidas generales:

    1. Mejorar en lo posible el estado general del enfermo, controlando patologías concomitantes como la diabetes o la hipertensión.
    2. Tratar activamente el dolor.
    3. Se promoverá el reposo de la pierna afectada.
    4. Evitar en lo posible el pendular el miembro en la cama para evitar el edema.
    5. Proteger la ulcera del medio externo y de los traumatismos, evitando vendajes compresivos y esparadrapos sobre la piel.
    6. Elevar unos quince grados el cabecero de la cama.
    7. Dieta adecuada.
    8. Ayudar en el abandono enérgico del habito tabaquico.
    9. Administrar medicación vasodilatadora prescrita.

Como medidas locales:

El objetivo de la cura local es mantener la úlcera en las mejores condiciones antes de que el paciente reciba el tratamiento medico-quirúrgico que precise según su situación.

    1. Para la cura, procurar un ambiente agradable y cómodo.
    2. Administrar analgésicos prescritos previos a la cura.
    3. Explicar al paciente nuestras medidas a tomar.
    4. Retirar con suavidad los vendajes previos.
    5. Lavar el pie con agua y jabón.
    6. Limpiar la ulcera con suero fisiológico suavemente, eliminando todo resto de exudado.
    7. En lesiones isquémicas -necrosis secas- de tejidos a revascularizar "miembros sin pulso" es mejor mantener un ambiente seco aplicando un antiséptico, y no siendo muy agresivos intentando desbridar, ya que las posibilidades de necrosis húmeda y por lo tanto de sepsis y necesidad de amputación aumentarían.
    8. Tratar lo antes posible con antibioterapia si hay signos de infección local o celulitis perilesional tras tomar cultivo.
    9. No usar apósitos oclusivos.
    10. Según la situación de la ulcera, estarían indicados, hidrogeles, alginatos, hidrofibras de hcl o apositos de plata.
    11. Tratar la piel perilesional con un producto barrera
    12. No usar vendajes compresivos ni elásticos.
    13. No hay evidencias consistentes para determinar la elección de un agente tópico en las ulceras arteriales.
    14. El uso de la terapia con oxígeno hiperbárico es una alternativa avalada por algunos estudios de investigación

Decir por ultimo que tras una adecuada revascularización las ulceras isquémicas suelen tener una buena respuesta a cualquier tratamiento topico que mantenga un ambiente aseptico y que favorezca la cicatrizacion. Cuando el pronóstico no es bueno, la amputación según el nivel, suele ser necesaria.

Resumen del tratamiento de úlceras arteriales:

1) DIAGNOSTICO

1.a) Exploración vascular (ARTERIOGRAFÍA, DOPPLER)

2) TRATAMIENTO

2.a) TERAPIA ETIOLÓGICA

-Suprimir factores riesgo (tabaco, alcohol)

-Tratar patologías concomitantes (HTA, diabetes)

-Procedimientos angioplasticos/quirúrgicos.

2.b) TERAPIA LOCAL

-Desbridamiento quirúrgico.

-Tratar la infección (terapia antimicrobiana sistémica/apósitos bactericidas)

-Reconducir la necrosis húmeda en seca.

-Revascularizado el miembro tratar con apósitos o productos según el aspecto.

3) PREVENCIÓN RECIDIVAS

-Educación sanitaria

-Zapatos ortopédicos

-Cuidados de los pies


TRATAMIENTO DE LAS ULCERAS POR ESTASIS VENOSO

Las ulceras por hipertension venosa constituyen el mayor porcentaje (entre el 75% y el 90%) de entre el total de las vasculares. Por su alta incidencia (entre le 2% y el 3% de la poblacion) sus cuidados, constituyen según algunos estudios el 50% del tiempo total de enfermería en atención primaria.

La cronicidad y la recidiva son sus caracteristicas clinicas mas relevantes, la mitad permanecen abiertas por encima de los nueve meses, un 20% lo estan hasta los dos años, y un 10% hasta los cinco, recidivando un tercio de la inicialmente cicatrizadas dentro de los doce meses siguientes a su curacion.

Generalmente son bien tratadas en su mayoria en el ambito ambulatorio, aunque existen unos criterios de empeoramiento que hacen necesario la consulta o ingreso hospitalario:

      • Ulceras muy extensas, por encima de los 10 o 12 cm., con gran perdida de sustancia.
      • Presencia de edema importante.
      • Signos de infeccion regional, linfangitis o celulitis.
      • Dolor excesivo.

Es fundamental la realización de una exhaustiva historia del enfermo, que investigue sobre todo los antecedentes personales , laborales y los factores de riesgo asociados.

Siempre debe realizarse un estudio completo mediante Eco-Doppler para valorar la posibilidad de realizar un tratamiento quirúrgico (flebectomia, ligadura de perforante o escleroterapia), el cual va a corregir la hipertension venosa.

Como medidas generales:

    1. Tratar factores de riesgo.
    2. Tratar el dolor si existe.
    3. Insistir en las medidas posturales, hacer reposo varias horas al día con los miembros elevados, dar paseos diarios, o evitar estar demasiado tiempo de pie sin moverse.
    4. Primordial el uso de la contención elastica, aún con ulceras activas, para favorecer el retorno venoso.


Como medidas locales:

    1. Administrar analgésicos prescritos previos a la cura si la ulcera fuera dolorosa.
    2. Retirar con suavidad los vendajes, humedeciéndolos previamente si son de gasa.
    3. Limpiar la ulcera con suero fisiológico, eliminando todo resto de exudado.
    4. Promover la eliminación de tejidos necróticos con desbridamiento quirúrgico, enzimático o autolítico.
    5. Si hay signos de infección, tomar cultivo, suministrar antibiótico sistémico, cambiar el apósito con regularidad, hasta la desaparición de los signos clínicos de infección. No usar cura oclusiva. Aplicar apósito bactericida con plata.
    6. En caso de exudado, usar apositos absorbentes, como los de alginato calcico, los de hidrofibra de hidrocoloide o las mallas de carbón y plata, y si es posible la cura con apósitos semioclusivos aplicaremos el adecuado, dentro de la gama de apósitos hidroactivos (hidrocoloides, espumas, etc) al nivel de exudado, vigilando posibles signos de maceración local. No se usarán apósitos con adhesivo si la piel perilesional está afectada.
    7. Una vez que el lecho ulceral presente tejido sano, usar un aposito hidrocoloide o una espuma polimérica y cambiarlo solo cuando sea necesario.
    8. Procurar la higiene y proteccion usando emulsiones cutáneas hidratantes en la piel perilesional y zonas atroficas.
    9. No abusar de productos sensibilizantes como corticoides topicos, aunque en caso de eccemas amplios puede ser necesario usarlos algun tiempo. El prurito local debe ser tratado de forma sistemica para evitar el rascado.
    10. Tratar y evitar el edema.

Eccema de contacto alérgico e irritativo:

  • Ante un eccema inducido bien por algún preparado aplicado externamente, o bien por la propia secreción de la herida, se debe aplicar un tratamiento a corto plazo con esteroides locales. Dependiendo del grado del eccema, es más efectivo el tratamiento con un esteroide potente, de clase 3 o 4, durante un corto periodo de tiempo, que el uso de un preparado de baja potencia durante largos periodos. La base del preparado se elegirá en función del grado de humedad de la herida y de la sensibilización del paciente.
  • El tratamiento local debe ser hipoalergénico y tener en consideración una posible sensibilización.
    Fuerza de la evidencia = C

Baño

  • Se puede aprovechar el cambio de vendajes para el lavado de la pierna, p.e con un jabón suave de uso sanitario, que mantiene la piel flexible y produce al paciente una agradable sensación de frescor.
  • Los vendajes interactivos autoadhesivos presentan la gran ventaja de permitir el baño o ducha tras retirar el vendaje compresivo.
  • Los vendajes interactivos autoadhesivos mejoran el comfort del paciente y le permiten ducharse.
    Fuerza de la evidencia = C

 

Las directrices basadas en la evidencia han sido discutidas en el 2º Encuentro de Consenso de la Sociedad Europea de Reparación Tisular, 1997 (2nd ETRS Consensus Meetig), en Friburgo, Alemania; han sido presentadas en el 7º y 8º Encuentro Anual de la Sociedad Europea de Reparación Tisular, 1997 en Colonia, Alemania y 1998 en Copenhagen, Dinamarca; en el "Joint Meeting of the European Tissue Repair Society & The Wound Healing Society 1999" en Burdeos, Francia; y en el IV congreso Europeo de Gerontología 1999 en Berlín, Alemania.

Estas directrices no son vinculantes para médicos y enfermeros, y no constituyen un atenuante de responsabilidad.

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