TERAPIA COMPRESIVA EN LA ULCERA VENOSA O ESTÁSICA


La terapia compresiva -piedra angular del tratamiento de la úlcera venosa- es, probablemente, el tratamiento más antiguo, el más efectivo y el más frecuentemente utilizado para el control de la hiperpresión y de la insuficiencia venosa. Antes de aplicarlo, siempre hay que descartar que exista un compromiso arterial.
El vendaje compresivo produce un satisfactorio apoyo hemodinámico y comodidad al paciente -que puede continuar su actividad habitual-, favoreciendo la formación del tejido de granulación en las úlceras venosas.
Deberá realizarse el tratamiento cuando el edema sea menor, por la mañana en la cama o, al menos, después de una sesión de elevación de las piernas.

El vendaje en la úlcera venosa tiene como objetivos, reducir el edema (evitando el estasis y la hiperpresión venosa del miembro) y mejorar el retorno venoso.
El tratamiento principal de la úlcera venosa crónica incluye terapia compresiva, ejercicio y elevación de la pierna en el reposo.

TÉCNICA

La toma de pulsos dístales ha de ser un acto rutinario antes de efectuar cualquier tipo de vendaje de las extremidades, bien sea vascular o funcional. En el momento de realizar el vendaje compresivo, la presión venosa sobre las paredes de los vasos sanguíneos debe ser la mínima posible. En ortostatismo se calcula que esta presión es >80 mm. Hg. y disminuye a < 10 mm. Hg en posición de Trendelenbourg, por lo que es ésta la posición más adecuada para realizar el vendaje compresivo; no debe hacerse con el paciente sentado ni con la pierna en declive.

En enfermos con insuficiencia cardiaca congestiva o pacientes muy obesos se respetará la postura más confortable para el paciente, evitando en lo posible ángulos en la femoral o a la altura de la ingle.

En presencia de edema blando importante, algunos autores desaconsejan el vendaje compresivo, ya que puede originar flictenas. En este caso se aconsejará reposo absoluto en postura de Trendelenbourg y se iniciará el vendaje cuando el edema disminuya.
Todo el vendaje debe seguir un sentido ascendente adaptándolo a las características de la pierna. Se añadirá venda cuando sea preciso y se cortará el sobrante. Se inicia siempre en la base o raíz de los dedos, debiendo cubrir hasta el hueco poplíteo, o bien hasta el pliegue inguinal, según cual sea la zona interesada.

Las vueltas de la venda pueden realizarse en forma circular o en espiga. Las vueltas circulares mantienen siempre la misma presión y es la manera más aconsejable de efectuar el vendaje. La modalidad en espiga efectúa una vuelta ascendente y otra descendente, por lo que incumple la condición de mantener siempre el sentido. En las superficies cóncavas (canales retromaleolares) puede aumentarse la presión colocando rollos de algodón, gasa o venda.

La presión óptima que debe ejercer el vendaje oscila cutre 35 y 40 mm. Hg. debiendo disminuir gradualmente a medida que se asciende por la pierna para favorecer la acción de bombeo que ejercen los músculos de la pantorrilla. La presión de la venda está en relación con el número de capas; por ejemplo, con la venda del ancho estándar de 10 cm., dos capas de venda (5 cm. de venda libre) en cada vuelta producen una presión de 15 mm. Hg aproximadamente, se va aumentando sucesivamente el número de capas, hasta un máximo de 5 capas de venda (2 cm. de venda libre en cada vuelta), que producirán 40 mm. Hg. Siempre se deberá utilizar el mismo tipo de venda. La presión ideal es aquella que el paciente tolera sin perjuicio de su confortabilidad, el 70% de los pacientes comentan encontrarse mejor con presiones entre 30 a 40 mm. Hg.
Algunos pacientes no aceptan fácilmente la contención elástica. Por ello, dedicaremos el tiempo necesario a escuchar sus objeciones, experiencias pasadas, problemas estéticos, etc., y a intentar resolver sus recelos.

MATERIAL UTILIZADO EN TERAPIA COMPRESIVA

Para la realización de la terapia compresiva se pueden utilizar medias de compresión elástica o vendas.


Medias elásticas:

Quizá el vendaje compresivo más usado sean las medias elásticas, se comercializan en tres tipos estandarizados de compresión, ligera, media y fuerte; ésta última es la más eficaz, aunque también hay que decirlo incómoda de llevar. Es también evidente que las medias completas o leotardos proporcionan una protección muy superior a la que se consigue con el uso de medias parciales en bota o calcetín. Se caracterizan por tener compresión gradualmente decreciente, máxima en el tobillo y mínima en el muslo: 50% en el muslo, de 65% a 75% en la rodilla y en la pantorrilla y 100% en el tobillo.

Acción de las medias elásticas con gradiente de compresión, actuando de la misma manera que el impulso natural de los músculos de la pierna.

  • Es aconsejable el uso gradual de compresión; es decir, empezar por una media de compresión ligera, aumentando progresivamente. Deben colocarse antes de levantarse o, al menos, inmediatamente después de la ducha, y quitarse por la noche al acostarse.
    Durante el verano, la sintomatología de la insuficiencia crónica se agrava y, debido al calor, la media es peor tolerada; sin embargo, es conveniente seguir utilizándola, al menos en las primeras horas de la mañana.
  • Deberemos adecuar la compresión a las características del paciente. La elasticidad de la media tiene una duración aproximada de seis meses, pasados los cuales seria conveniente renovarlas.
    Las características de los distintos tipos de medias de compresión elásticas que actualmente existen en el mercado se reflejan en la tabla siguiente.

 

COMPRESIÓN DENSIDAD PRESIÓN INDICACIONES
LIGERA 70 18-24 mm Hg. Embarazos sin riesgo vascular
Viajes prolongados
Trabajos en ortostatismo
MODERADA 140 22-29 mm Hg. Embarazos con riesgo
Varices discretas
Prevención de TVP en no encamados
Riesgo de insf venosa en profesiones que requieran estar de pie
Prevención de varices primarias
FUERTE 280 30-40 mm Hg. Insf venosa crónica leve
Tromboflebitis
Profilaxis de la úlcera cicatrizada
Varices tronculares o sintomáticas
EXTRAFUERTE 420 37-49 mm Hg. Pacientes con Insf crónica con edema reversible
Úlcera estásica en activo


Vendas

Vendas de compresión y sus características:

  • La presión terapeútica lograda por la aplicación de vendas de compresión depende de un número de parámetros físicos y de varias propiedades de los materiales, además la técnica del vendaje juega un papel importante. La presión de compresión es la presión ejercida por el vendaje de compresión en el tejido, normalmente se mide en mmHg.
  • Restauración de fuerza y fatiga

La importancia de la presión de compresión depende de la fuerza requerida para extender el vendaje. Esta a su vez viene determinada por las propiedades elásticas de la venda. A una mayor proporción de componentes elásticos corresponde una mayor liberación de energía al restaurar fuerza, tras la aplicación del vendaje pretensado, y la compresión es más fuente

Tras un uso prolongado la venda pierde elasticidad y por lo tanto fuerza restauradora. Sufre "fatiga". Las vendas de tejido elástico de compresión - elásticas meramente por su trama sufren fatiga con relativa rapidez, mientras que las vendas permanentemente elásticas, que contienen caucho o poliuretano, conservan su elasticidad durante largo tiempo.

  • Presión en reposo y en actividad

Si una venda elástica es aplicada a músculos relajados ejerce cierta presión en el tejido, incluso en reposo. Esta presión en reposo depende de la elasticidad de la venda, de la tensión que se le da al ponerla y del número de capas de venda. Los músculos en movimiento deben funcionar contra la resistencia de la venda. La presión en actividad está influenciada por los mismos parámetros que la presión en reposo

  • Gradiente de presión

Para mantener el gradiente de presión sanguinea venosa, debe existir una disminución de presión de distal a proximal, cuando se utilice compresión. En la pierna la región de máxima presión está normalmente en la zona maleolar

Con vendas de compresión, el gradiente de presión se produce por medio de técnicas de vendaje especificas para cada caso indicado y adecuando el material al mismo.

  • Equilibrio de presión en las concavidades

Para compensar las hendiduras anatómicas que rodean a las prominencias, por ej., alrededor de los tobillos, se cortan trozos de gomaespuma a medida y se colocan en las (cf. p. 30). Esto asegura que la presión aplicada se trasmita también a las concavidades y no se quede sólo en las prominencias.

  • Elasticidad

La densidad del material, de la trama y del hilo determina las propiedades elásticas de la venda de compresión.

Las vendas inelásticas no son extensibles. Ofrecen el mejor apoyo a los músculos en funcionamiento, es decir, poseen una alta tensión en actividad, a la que se añade una baja tensión en reposo. Las vendas inelásticas se aplican siempre sin tensión.

Las vendas de tejido elástico son las extensibles simplemente por su trama y no contienen fibras elastoméricas. Algunas vendas de algodón, por ej. Comprilan de Beiersdorf recuperan la elasticidad textil incluso tras repetido uso debido al encogimiento después del lavado.

Las vendas permanentemente elásticas contienen un pequeño porcentaje de hilos de caucho, nilón o poliuretano que recuperan casi totalmente su estado original tras la extensión. Como consecuencia de ello, se produce una fuerza relativamente elevada en el tejido de la venda.

  • Extensibilidad

Las vendas de baja y alta tensión se distinguen por su porcentaje máximo de extensibilidad.

Las vendas de baja tensión tienen una extensión de 30-90%, es decir, se pueden extender a un máximo aproximado del doble de su longitud. Su fuerza de restauración es baja al igual que su presión en reposo. Cuando los músculos están activados, las vendas de baja tensión forman un apoyo satisfactorio, es decir, que poseen una presión en actividad elevada. Pueden,

en consecuencia, llevarse tanto en reposo como en activo. Este es el prerrequisito para la eliminación efectiva de la estasis. La composición del material (alto contenido de algodón) es bien tolerado por los pacientes, siendo muy adecuadas para vendajes prolongados.

Las vendas de alta tensión pueden extenderse en un 100-200%; en la práctica esto significa una extension de 1.5 hasta 3 veces su largo. Contienen componentes muy elásticos y por ello producen una alta presión en reposo. Por esta razón sólo deberian llevarse cuando los músculos están activados, nunca durante la noche.

  • Comportamiento adhesivo

Las vendas no adhesivas no se adhieren entre ellas ni a nada.

Las vendas cohesivas no se pegan a la piel, pero sus capas individuales se adhieren entre si.

Las vendas adhesivas son siempre autoadhesivas. El tejido elástico está recubierto de una composición adhesiva (óxido de zinc/caucho o poliacrilato). Estas vendas autoadhesivas están muy indicadas para vendajes prolongados.


El vendaje elástico más frecuentemente utilizado se realiza con venda Crepé. Son difíciles de ajustar de forma que evite la constricción exagerada, otra desventaja importante sería que la presión que produce va disminuyendo progresivamente a medida que pasan las horas, por lo que la frecuencia de cambio debería ser diaria o habría que reforzarlo con otra venda.

Las indicaciones serían: Varices primarias,secundarias, s.postrombótico,dermatitis y éstasis, insf. venosa crónica, tromboflebitis, flebotrombosis, úlceras varicosas, edemas venoso-linfático, post extirpación.

  • Principios del Vendaje

En la mayoría de los libros de texto de vendajes se explica que la persona que pone una venda sostiene el principio de ésta con la mano derecha y el final con la izquierda.

Siempre se inicia el vendaje desde la zona distal hasta la zona proximal, es decir hacia el corazón. Mientras se coloca, la persona que pone la venda está delante del paciente y mira hacia el ángulo de la venda. En la práctica esto significará que con la misma técnica de vendaje, la pierna derecha se venda en pronación, es decir, con el extremo exterior del pie hacia arriba, mientras que la pierna izquierda se venda en supinación y por ello en la dirección opuesta.

Sin embargo, desde puntos de vista fisiológicos y funcionales, las dos piernas deberian ser vendadas en la misma dirección, esto es, en pronación (eversión). Con esta técnica los músculos de la parte inferior de la pierna se vendan automáticamente con el apoyo natural formado por la tibia y el peroné. El dibujo muestra cómo se vendan la pierna derecha y la izquierda en pronación.

Las personas diestras pueden tomar lo siguiente como guía:

Si venda la pierna derecha tome el principio de la venda con la mano derecha.

Si venda la pierna izquierda tome el principio de la venda con la mano izquierda.

Las excepciones a esta "regla de pronación" son las técnicas opuestas de vendaje con dos o más vendas. Por razones funcionales, el final de la venda siempre se colocará en pronación . Mientras se realiza el vendaje la venda deberá ser guiada en todo momento con toda la mano y no con dedos individuales, como la práctica ha demostrado que da buenos resultados.

  • Subvendaje o prevendaje
  • Para evitar al máximo el deslizamiento de la venda de compresión, se ha demostrado que da buen resultado colocar vendas cohesivas de gasa como prevendajes. Estas vendas (por ej.Elastomullhaft de Beiersdorf) son muy adecuadas para compresas y como almohadillado Una malla tubular de gasa no es tan adecuada como prevendaje pero se recomienda en dichas aplicaciones para pieles sensibles. Se usa principalmente para colocar encima vendas de gel de zinc y así proteger la venda y la ropa.
  • Protección y tratamiento de heridas

Especialmente en casos de úlceras varicosas con heridas abiertas, se necesita llevar a cabo un adecuado tratamiento y no sólo la aplicación de una venda de compresión. La limpieza de la herida y su adecuada protección son fundamentales.

Para heridas que supuren mucho, se recomienda una película de espuma/gel (p.ej., Cutinova plus) o una protección hidroactiva (p.ej., Cutinova hydro). Estas protecciones ejercen una doble acción ya que limpian la herida y al mismo tiempo conllevan la curación fisiológica.

Normalmente, el protector de herida se cubre con una venda de compresión no adhesiva de baja presión debido a que el vendaje tiene que cambiarse a intervalos regulares.

-Otros vendajes : el vendaje tipo Linton, la Bota Unna y la Bota Duke.

  • Vendaje tipo Linton

Efectúa la presión en postura de bipedestación y también, aunque en menor grado, mientras el paciente está acostado.
Inicialmente, se debe proteger la piel de toda la zona a vendar con vaselina o pasta de óxido de zinc.
El primer vendaje se realiza con venda de algodón, para posteriormente colocar una venda elástica adherente, dando vueltas circulares y en un número de veces determinado con antelación.
Una vez terminado el vendaje es conveniente hacer caminar al paciente y observar la coloración de los dedos. Si estos se tornaran pálidos o cianóticos o el paciente notara hormigueo, deberá aflojarse el vendaje inmediatamente.
La frecuencia del cambio debe ser semanal, dependiendo de la cantidad de exudado de la úlcera. éste vendaje es compatible con cualquier tipo de cura local.

  • Bota Unna

La característica más importante de este tipo de vendaje es que contiene la hiperpresión venosa durante el ortostatismo; pero carece de presión en reposo.
La eficacia de este vendaje resulta de la combinación entre la pasta húmeda en contacto con la herida y la compresión externa de la pierna ulcerada
La composición de la pasta ha sufrido variaciones y actualmente se encuentran fórmulas que contienen glicerina, gelatina, sorbitol, silicato, aluminio, magnesio y calamina, además del óxido de zinc.
Una vez preparada la pasta se impregnan las vendas y se aplican sobre la pierna con vueltas circulares, ajustadas pero sin comprimir. Deberán hacerse tantos cortes como se precise para amoldarla perfectamente a la forma de la pierna. Finalmente, puede colocarse una última capa de gasa cubierta con una capa de óxido de zinc; al endurecerse ésta, mantiene la pasta húmeda en contacto con la úlcera, mientras el exterior adquiere casi la consistencia del yeso.
Antes de la colocación de la nueva bota se lavará la pierna cuidadosamente, retirando todos los restos de la aplicación anterior.
A las 24 horas se debe revisar la pierna para descartar signos de isquemia, coloración blanca o cianótica, así como instruir al paciente ante la aparición de hormigueo o dolor para que se retire el vendaje o acuda urgentemente a un centro sanitario.
La frecuencia del cambio dependerá de las características de la úlcera principalmente, de la cantidad y características del exudado, oscilando entre 3 y 15 días.
La Bota Unna no debe mojarse, siendo los cuidados de mantenimiento similares a los de la escayola, bolsa de plástico para la ducha, etc.

  • Bota Duke

La Bota Duke es una variación de la Bota Unna. En este tipo de vendaje se utiliza una placa hidrocoloide con capacidad para absorber exudado; posteriormente se aplica la Bota Unna, terminando con un vendaje compresivo

RECOMENDACIONES

Está contraindicado el tto. compresivo cuando exista una ausencia o disminución de pulsos, si al realizar una oscilometría ésta aparece negativa o disminuida y si la presión arterial sistólica maleolar es inferior a 80 mm.Hg.
Aunque antes de la colocación de una venda se tiene que comprobar el flujo arterial, una vez puesto el mismo hay que asegurarse de que no existan signos o síntomas de compromiso arterial, -que se manifiesta por palidez, hormigueos, cianosis o dolor-, así como instruir al paciente para que ante la sospecha isquémica se retire el vendaje o acuda urgentemente a un centro sanitario.
Como alternativa, en el caso de que el paciente se niegue rotundamente a llevar un vendaje fijo se puede proponer el uso de medias de compresión. En este caso son recomendables las de compresión fuerte, aunque siempre habrá que acordar con el paciente la tolerancia, ya que es mejor una compresión moderada que ninguna.

TERAPIA COMPRESIVA EN LA ÚLCERA ARTERIAL O ISQUÉMICA

Se evitará toda forma de vendaje compresivo en la úlcera arterial para evitar agravar la isquemia existente. En caso de tener que colocar un vendaje, el mismo será únicamente de contención del apósito o de protección de la zona, y se comprobará que pueda introducirse un dedo fácilmente entre el vendaje y la piel.

 

* Manual elaborado por el Servicio Vasco de Salud en marzo de 1996, ver autoras en datos bibliográficos.

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Comprendiendo la terapia compresiva. Documento de Posicionamiento de la EWMA y del GNEAUPP. © MEDICAL EDUCATION PARTNERSHIP LTD 2003

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