Úlceras por presión: Etiopatogenia

ESPACIO DIVULGATIVO SOBRE HERIDAS

La principal causa de la formación de una úlcera por presión, es la presión ejercida y mantenida entre dos planos duros y la tolerancia de los tejidos a ésta. Por un lado tenemos el plano duro esquelético y prominencias óseas fisiológicas o deformantes del paciente y el otro plano duro generalmente externos a él, representado por la cama, silla, calzado u otros objetos.

La presión capilar normal oscila entre 16 y 33mm Hg, lo que significa que presiones por encima de 16mm Hg producen un colapso de la red capilar. La isquemia local aumenta la permeabilidad capilar con la consiguiente vasodilatación, extravasación de líquidos e infiltración celular, produciéndose un proceso inflamatorio que origina una hiperemia reactiva, manifestada por un eritema cutáneo. Éste es reversible si al retirar la presión desaparece en 30 minutos, restableciéndose la perfusión de los tejidos. Si no desaparece la presión se produce isquemia local, trombosis venosa y alteraciones degenerativas que desembocan en necrosis y ulceración.

El Peu 2003;23(4):194-198

Existen múltiples definiciones de las UPP:

El Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas (GNEAUPP) propone definir las UPP como: Una lesión localizada en la piel y/o el tejido subyacente por lo general sobre una prominencia ósea, como resultado de la presión, o la presión en combinación con las fuerzas de cizalla. En ocasiones, también pueden aparecer sobre tejidos blandos sometidos a presión externa por diferentes materiales o dispositivos clínicos. Rodríguez-Palma,M et al GNEAUPP-FSJJ. 2016

Una úlcera por presión es una lesión de la piel y / o tejido subyacente que se localiza generalmente sobre una prominencia ósea, como resultado de la presión o presión en combinación con la cizalla. Un número de factores contribuyentes o factores de confusión también se asocian con las úlceras por presión; la importancia de estos factores aún no se ha dilucidado. (EPUAP 2014)

Las úlceras constituyen un serio problema con una trascendencia socioeconómica importante ya que su desarrollo da lugar a un gran deterioro de la calidad de vida en los pacientes y en sus familiares por un lado, pero también ocasionan una sobrecarga asistencial, un aumento de costes a los servicios de salud, así como una alta dispensación de productos farmacéuticos.

Las causas que desencadenan la aparición de estas lesiones pueden ser, en la mayoría de los casos, detectadas con antelación; el identificar los factores de riesgo es fundamental para aplicar las medidas preventivas, ya que una vez que aparece la úlcera, el problema es de complicado manejo.

La aparición de upp es un proceso íntimamente ligado a los cuidados proporcionados por los profesionales de Enfermería, es el estamento sanitario más implicado y con más experiencia en este problema, constituyendo un área de cuidados específica tanto en lo que se refiere a su prevención, valoración o curación.

Las upp generalmente ocurren sobre prominencias óseas y son clasificadas según el grado de lesión tisular observado.

Fisiopatología:

Se describen a continuación los mecanismos que provocan la aparición de estas lesiones basados en la alteración del riego sanguíneo de la zona por una causa externa, la presión, la humedad o la fricción.

Presión: Es una fuerza que actúa perpendicular a la piel como consecuencia de la gravedad, provocando un aplastamiento tisular entre dos planos, uno perteneciente al paciente y otro externo a él (sillón, cama, sondas, etc.). La presión capilar oscila entre 16- 32 mm. de Hg. Una presión superior a 17 mm. de Hg., ocluirá el flujo sanguíneo capilar en los tejidos blandos provocando hipoxia, y si no se alivia, necrosis de los mismos. La formación de una UPP depende tanto de la presión como del tiempo que ésta se mantiene; Kösiak demostró que una presión de 70 mm. de Hg. durante 2 horas puede originar lesiones isquémicas.

Fricción: Es una fuerza tangencial que actúa paralelamente a la piel, produciendo roces, por movimientos o arrastres. En el paciente encamado o sentado en el roce con las sabanas o superficies rugosas produce fuerzas de fricción., sobre todo en las movilizaciones, al arrastrar al paciente.

Cizallamiento: Combina los efectos de presión y fricción (ejemplo: posición de Fowler que produce deslizamiento del cuerpo, puede provocar fricción en sacro y presión sobre la misma zona). Debido a este efecto, la presión que se necesita para disminuir la aportación sanguínea es menor, por lo que la isquemia del músculo se produce más rápidamente.

Humedad: La incontinencia es un factor de riesgo conocido para el desarrollo de úlceras por presión.

El paciente que presenta incontinencia fecal tiene un riesgo 22 veces de presentar una úlcera respecto al paciente que no presenta incontinencia fecal.

La Dermatitis Asociada a Incontinencia (DAI) y las úlceras por presión tienen distintas etiologías pero pueden coexistir: la DAI es una lesión que avanza «de arriba hacia abajo», es decir, en la que el daño se inicia en la superficie de la piel, mientras que se cree que las úlceras por presión son lesiones «de abajo hacia arriba», en las que el daño se inicia a partir de los cambios en los tejidos blandos que se encuentran en y debajo de la piel.

Los cambios cutáneos superficiales son causados en la mayoría de los casos por fuerzas de fricción que actúan sobre la superficie de la piel

Está aceptado que la piel húmeda presenta un coeficiente de fricción más elevado y que este efecto es acentuado por los componentes de la orina.

Se ha demostrado que el aumento del coeficiente de fricción protector de la piel reduce simultáneamente la tolerancia de los tejidos al estrés determinado por la presión y el cizallamiento al interior de los tejidos más profundos. Esto aumenta la deformación del tejido blando que, en último término, causa que se forme la úlcera por presión.

Otros factores que contribuyen a la aparición de úlceras:

Son factores que contribuyen a la producción de úlceras y que pueden agruparse en estos cinco grandes grupos:

Fisiopatológicos: Como consecuencia de diferentes problemas de salud.

- Lesiones Cutáneas: Edema, sequedad de piel, falta de elasticidad.
- Trastorno en el Transporte de Oxigeno: Trastornos vasculares periféricos, éstasis venoso, trastornos cardiopulmonares...
- Deficiencias Nutricionales (por defecto o por exceso): Delgadez, desnutrición, obesidad, hipoproteinemias, deshidratación...
- Trastornos inmunológicos: Cáncer, infección.......
- Alteración del Estado de Conciencia: Estupor, confusión, coma......
- Deficiencias Motoras: Paresia, parálisis.......
- Deficiencias Sensoriales: Pérdida de la sensación dolorosa...
- Alteración de la Eliminación (urinaria/intestinal): Incontinencia urinaria e intestinal.

Derivados del Tratamiento: Como consecuencia de determinadas terapias o procedimientos diagnósticos.

- Inmovilidad Impuesta, resultado de determinadas alternativas terapéuticas: Dispositivos/aparatos como escayolas, tracciones, respiradores..........
- Tratamientos o Fármacos que tienen acción inmunopresora: Radioterapia, corticoides, citostáticos......
- Sondajes con fines diagnósticos y/o terapéuticos: Sondaje vesical, nasogástrico......

Situacionales: Resultado de modificaciones de las condiciones personales, ambientales, hábitos, etc.

- Inmovilidad: relacionada con dolor, fatiga, estrés.....
- Arrugas en ropa de cama, camisón, pijama, objetos de roce, etc.

Del Desarrollo: Relacionados con el proceso de maduración.

- Niños Lactantes: rash por el pañal...
- Ancianos: Pérdida de la elasticidad de la piel, piel seca, movilidad restringida.....

Del Entorno:

- Deterioro de la propia imagen del individuo en la enfermedad.
- La falta de educación sanitaria a los pacientes.
- La falta de criterios unificados en la planificación de las curas por parte del equipo asistencial.
- La falta o mala utilización del material de prevención, tanto del básico como del complementario.
- La desmotivación profesional por la falta de formación y/o información específica.
- La sobrecarga de trabajo del profesional.

- Intervenciones quirúrgicas, con duración superior a tres horas, pueden provocar upp.
- Inmovilizaciones postoperatorias.
- Ingresos prolongados en UCI

Según la guía de práctica clínica para la prevención y el tratamiento de las úlceras por presión del Servicio Andaluz de Salud, se puede establecer dos grandes grupos de factores predisponentes para las upp, los factores intrínsecos y extrínsecos:

FACTORES INTRÍNSECOS

Condición física: Inmovilidad

Alteraciones respiratorias/circulatorias

Diabetes

Insuficiencia vasomotora

TA baja

Insuficiencia cardiaca

Vasoconstricción Periférica

Alteraciones endoteliales

Anemia

Septicemia

Edad

Malnutrición/deshidratación

Factores psicológicos

FACTORES EXTRÍNSECOS

Humedad

Perfumes, agentes de limpieza…

Estancia

Superficie de apoyo

Técnicas manuales sobre la piel

Medicación Sondaje: vesical, nasogástrico.

Fijaciones, férulas

Bibliografía:

Institut Catalá de la Salut. Subdivisión de Atención Primaria. (Barcelona. Protocolo de upp.1995)

Guía de cuidados enfermeros del INSALUD. (Madrid 1996)

Clinical Practice Gudeline.AHCPR (USA 1994).

Rodríguez M. et al. Cuidados de Enfermería al paciente con upp. Guía de prevención y tratamiento. Cádiz: Hospital Universitario Puerta del Mar, 2004.

Guía de práctica clínica para la prevención y el tratamiento de las úlceras por presión del Servicio Andaluz de Salud.

Fotos extraídas de la Guía de úlceras por presión de HUNTLEIGH

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