Úlceras vasculares: Venosas

ESPACIO DIVULGATIVO SOBRE HERIDAS

�lceras vasculares venosas

Constituye el último grado de una insuficiencia venosa cualquiera que sea la clasificación que de la misma se haga.

Normalmente aparece en la region supramaleolar interna , aunque también puede aparecer en la zona externa o situarse ligeramente hacia arriba a la altura de media pantorrilla. Su tamaño es variable , y se caracteriza por la falta de dolor, (excepto cuando están infectadas). El fondo tiene distintas caracteristicas desde atono hasta francamente regenerativo.

La piel que rodea la úlcera, normalmente muestra todos los signos de la dermatosis de la insuficiencia venosa , con pigmentación ocre , lipoesclerosis , cianosis , induración , en ocasiones hasta osificación. Frecuentemente se halla alrededor de la úlcera una vena insuficiente , con marcado reflujo.

Existen múltiples teorias sobre su origen aunque posiblemente se deba a distintas causas. Actualmente las teorias mas aceptadas sobre su origen la relacionan con el desencadenamiento sobre una base preulcerosa de una proceso isquémico . Asi con la evolución de la hipertensión venosa se produciria una exudación de proteinas de alto peso molecular hacia el exterior de los vasos , acompañando la extravasación de hematies o siguiendo a pequeñas hemorragias locales. Estas proteinas o bien se organizarían, como seria el caso del fibrinógeno que se convierte en fibrina o bien neutralizarian a otras proteinas, como sucede con la alfa-2-macroglobulina que inhibe a los factores de crecimiento. También la hipertensión venosa provocaria un acúmulo de leucocitos y fenómenos de trombosis local de las vénulas.

Todo ello tendría como resultado la existencia de una zona alrededor de los vasos de bajo contenido en factores de crecimiento, cuya carencia provocaría la falta de regeneración de los tejidos una vez se pierde la capacidad protectora de la epidermis.

Asi la reepitelización y formación de nueva dermis se veria alterada por el efecto de este estado cuando se produce una rotura de la piel.

Dr. Francesc J Casals Solé

Las úlceras venosas representan entre el 80-90% del total de las úlceras vasculares.

El estudio Detect-IVC año 2000 en España, realizado en centros de salud por médicos de AP, ha permitido constatar que el 2,5% de los pacientes que acuden al médico de atención primaria padecen úlceras por hipertensión venosa. Son más frecuentes en mujeres, con una relación varón-mujer de 1-3. La incidencia es mucho mayor a partir de los 65 años con un porcentaje del 5,6% de la población. En definitiva entre 250.000 y 300.000 personas están afectadas por úlceras venosas.

De acuerdo con los datos preliminares del 1º Estudio nacional de prevalencia de úlceras de pierna en España (2002) del GNEAUPP "en prensa" (www.gneaupp.org ) las úlceras venosas representan un 69% de las úlceras de pierna en España.

Se podrían definir como lesiones con pérdida de sustancia que asientan sobre una piel dañada por una dermatitis secundaria a una hipertensión venosa, la cual constituye la complicación principal de la insuficiencia venosa crónica. También se las conoce como úlceras de éstasis.

La trascendencia de la situación de integridad o no del sistema valvular en las venas profundas y la importancia de la bomba muscular gemelar en la etiología del éstasis venoso es aceptada en general.

Los factores etiopatogénicos básicos de la dermatitis de éstasis serían la dilatación de los capilares sanguineos, la fijacion pericapilar de fibrina y los trastornos linfáticos.

Son las úlceras vasculares más frecuentes, más o menos un 80% del total, por tanto son con las que enfermería más frecuentemente se enfrenta, sobre todo a nivel ambulatorio o domiciliario.

Una vez que se desencadenan tienden, como todas las úlceras crónicas, a tener una evolucion insidiosa, con dificultad para cicatrizar, gran afectación de la piel circundante y frecuentes recidivas.

La edad es un factor de riesgo a considerar, las varices aparecen con una frecuencia cuatro veces mayor y la IVC es siete veces mas frecuente a los 60 años.

Se suelen localizar preferentemente en la mitad inferior de la pierna, en el área perimaleolar y sobre todo en la zona supramaleolar interna.

dermatits de estasis

Dermatitis de estasis

(foto extraida del Manual de Knoll "Ulceras varicosas")

Etiologia:

Dos procesos principalmente pueden ser su origen, de un lado las varices esenciales o primarias (ulceras varicosas) y de otro la enfermedad posflebitica secundaria a trombosis venosas profundas (ulceras postflebiticas o postrombóticas).

Se estima que del 30 al 40% son consecuencia de venas varicosas superficiales, en presencia de un buen funcionamiento de las venas profundas, aunque otros estudios hablan de un 50% para cada proceso etiopatologico.

Es preciso realizar siempre una historia clinica al paciente para evaluar distintos aspectos como: molestias venosas tipicas, piernas cansadas, pesadas, hinchadas, dolor urente, prurito, calambres nocturnos; factores de riesgo como: bipedestacion prolongada, estreñimiento cronico, obesidad, neoplasias, sedentarismo; antecedentes como predisposición familiar (el factor hereditario se descubre en el 50% de los padecimientos venosos), haber padecido alguna trombosis venosa, posparto, cirugía ortopedica, escleroterapia, o estados de malnutricion.

Sea cual sea la etiologia, cualquier situacion que provoque un incremento de la presión venosa en las EEII va a provocar una serie de alteraciones a nivel de la microcirculacion cutanea, (hiperpresion intracapilar, extravasacion de suero, hematies, depositos de fibrina, microtrombos, reduccion de la difusion de nutrientes y de oxigeno en la epidermis, eliminacion insuficiente de desechos metabolicos) las cuales se van a manifestar con la denominada dermatitis de estasis, asiento de la ulcera venosa.

Caracteristicas:

Tal como referi anteriormente a las ulceras venosas les acompañan distintas lesiones en la piel, signos tipicos de la insuficiencia venosa cronica.

Clínicamente la incompetencia venosa crónica se clasifica en estadios según Widmer o CEAP.

Clasificación de Widmer de la insuficiencia venosa crónica:

En una primera etapa estarian el edema (las venas dilatadas generan insuficiencia valvular con lo que el retorno venoso se enlentece y se produce una hiperpresion capilar con aumento de la permeabilidad del mismo, generandose el edema), corona flebectasica o telangiectasica (reaccion eritematosa en el tobillo).

Varicosis maleolar

(foto extraida del Manual de Knoll "Ulceras varicosas")

En una segunda fase veríamos venas dilatadas y tortuosas, dermatitis ocre o pigmentaria (por la extravasacion y depositos de hemosiderina), atrofia blanca (resultado de una capilaritis crónica que a la larga provoca la desaparicion de los capilares sanguíneos apareciendo unas zonas de piel de color blanquecino y atrofia dérmica).; dermatosclerosis en manguito (debida al edema cronico y la invasion de fibroblastos, los tejidos se transforman en una banda esclerosada, leñosa que rodea el tercio distal con edema por encima y debajo dando el aspecto de "pierna en botella de champagne", linfoedema (extremidad elefantiasica), eczemas de estasis (que provocan prurito), infecciones (exudados, celulitis), hemorragias.

Varices Tronculares

Dermatitis ocre

Eczema de estasis

Dermatitis de estasis

Y el estadio tres, corresponderia a la aparicion de ulceras activas o cicatrizadas.

Ulcera Varicosa
(Flebologia de Juzo)

Úlceras cicatrizadas
(Manual de Knoll "Ulceras varicosas")

Clasificación CEAP de la insuficiencia venosa crónica:

En el año 1994 el American Venous Forum elaboró un documento de consenso para la clasificación y gradación de la insuficiencia venosa crónica basado en las manifestaciones clínicas (C), factores etiológicos (E), distribución anatómica (A) y hallazgos fisiopatológicos (P), que fue revisado en 2004. Surgió como un instrumento para facilitar la comunicación y descripción de las formas de la insuficiencia venosa crónica.

El objetivo de esta clasificación es determinar la presencia de signos y síntomas, gravedad clínica, localización y el tipo de enfermedad venosa (primaria, secundaria o congénita). Es la clasificación que se acepta de forma general en todo el mundo y, desde su adopción, las comunicaciones del ámbito venoso se han normalizado. Se recomienda utilizar la clasificación CEAP en todo paciente con IVC.

Las caracteristicas propias de las ulceras venosas en general serian:

Pulsos presentes.
Tamaño variable, desde pequeñas a muy extensas, a veces rodean toda la pierna.
Pueden se unicas o multiples (tienden a unirse), pueden ser bilaterales, pero siempre serán mas llamativas en la pierna donde existen mayores dilataciones varicosas.
De forma generalmente redondeadas, ovaladas, aunque pueden ser irregulares.
Sus bordes son suaves, algo levantados, de color rojo violaceo y brillante en ocasiones, posteriormente al hacerse cronicas los bordes se vuelven más palidos y duros.
El fondo de la ulcera depende del estado en que se encuentre y de su antiguedad, generalmente es rojo por la congestion, aunque puede ser amarillento si hay esfacelos o necrosis. Puede haber secrecion purulenta como evidencia de una infeccion secundaria. Cuando se favorece su curacion muestra abundante tejido de granulacion.
En cuanto al dolor, decir que son moderadamente dolorosas, en la clinica se pueden observar ulceras indoloras, pero también otras muy dolorosas, generalmente estas pueden estar infectadas y acompañarse de multiples lesiones periulcerosas como las ya descritas.
Su asiento habitual es el area paramaleolar media, pero su localizacion preferente es la region lateral interna de tercio inferior de la pierna, es decir la zona supramaleolar interna.
A veces llegan a rodear toda la pierna, es raro que afecten a pies o a muslos, pero no es infrecuente que aparezcan entre el tobillo y la rodilla originada por traumatismos.

Las circunstancias que rodean a las ulceras venosas hacen que la cicatrizacion este retardada, haciendose heridas torpidas.

�lcera varicosa

Úlcera varicosa

(foto extraida del Manual de Knoll "Ulceras varicosas")

Las varicosas son mas superficiales, habitualmente unicas, redondeadas, situadas sobre el maleolo interno y tienen mejor pronostico, ya que el tratamiento quirurgico, de la extraccion de las venas dilatadas mejora el proceso.

Úlcera Postflebitica

(foto extraida del Manual "Ulceras Vasculares" de Convatec)

Las postflebiticas, de bordes mas excavados e irregulares, llegando a veces a dejar al descubierto musculos y tendones, generalmente multiples, con grandes trastornos cutaneos, tienen peor pronostico por la afectacion irreversible del sistema profundo que es insustituible. En algunos casos la lesion aparece despues de unos meses del episodio trombotico, aunque lo mas frecuente es la aparicion despues de unos dos años.
Ademas factores generales como la anemia, la diabetes, las hipoproteinemias, la obesidad, los malos hábitos de vida y por último las infecciones favorecen la mala evolución.

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